برای بزرگسالان منتخب با بلوک دهلیزی‌بطنی، کسر جهشی حفظ‌شده و انتظار گام‌گذاری بطنی بیش از ۴۰٪، گام‌گذاری ناحیه شاخه چپ در این کارآزمایی پیامد مرکب ۲۴ماهه را کاهش داد. این نتیجه به معنای برتری برای همه بیماران یا اثبات کاهش مرگ نیست؛ انتخاب روش همچنان به آناتومی، تجربه مرکز، نوع لید و شرایط فردی وابسته است.
خلاصهٔ یک‌دقیقه‌ای
Xiaofei Li، Haixiong Wang، Wenjuan Zhang و پژوهشگران LEAP-Block در ۲۸ اکتبر ۲۰۲۶ نتیجه یک کارآزمایی تصادفی چندمرکزی را در JAMA منتشر کردند. پرسش این بود: در بیماران دچار بلوک دهلیزی‌بطنی که کسر جهشی بطن چپ دست‌کم ۵۰٪ دارند و انتظار می‌رود بیش از ۴۰٪ ضربان‌ها به گام‌گذاری بطنی وابسته باشد، آیا قرار دادن لید در ناحیه شاخه چپ از گام‌گذاری معمول بطن راست بهتر است؟ [۱]
در تحلیل اصلی ۴۸۲ بیمار، پیامد مرکب ۲۴ماهه—مرگ به هر علت، رویداد نارسایی قلبی یا نیاز به ارتقا به گام‌گذاری دو‌بطنی—با روش ناحیه شاخه چپ ۲٫۴٪ و با گام‌گذاری بطن راست ۱۲٫۵٪ بود؛ تفاوت مطلق ۱۰٫۱ واحد درصد. برآورد کاپلان–مایر نیز ۵٫۰٪ در برابر ۱۳٫۲٪ و نسبت خطر ۰٫۳۷ گزارش شد. این نتیجه قوی است، اما پیامد مرکب را باید جزءبه‌جزء خواند. [۱]
کارآزمایی چگونه انجام شد؟
از ۵۵۱ بیمار ارزیابی‌شده، ۴۹۹ نفر در ۱۴ بیمارستان چین بین سال‌های ۲۰۲۱ تا ۲۰۲۵ به‌صورت یک‌به‌یک و با سامانه متمرکز وبی تصادفی شدند: ۲۴۹ نفر برای گام‌گذاری ناحیه شاخه چپ و ۲۵۰ نفر برای گام‌گذاری بطن راست. میانگین سن در تحلیل اصلی ۶۷ سال بود و ۴۶٪ شرکت‌کنندگان زن بودند. ارزیابی پیامدها کور بود، هرچند اجرای مداخله طبیعتاً برای تیم کاشت کورشدنی نبود. [۱] [۲]
همه بیماران ضربان‌ساز دوحفره‌ای دریافت کردند. در گروه مداخله، لید برای تحریک نزدیک دستگاه هدایت طبیعی قلب در سپتوم قرار گرفت؛ در گروه مقایسه، لید در سپتوم یا اپکس بطن راست بود. موفقیت حاد کاشت مشابه گزارش شد: ۹۷٫۹٪ در برابر ۹۹٫۶٪. بااین‌حال، ثبت موفق لید در «ناحیه» شاخه چپ همیشه به معنای تأیید گرفتن خود شاخه نبود؛ گرفتن شاخه چپ در ۱۸۸ نفر از ۲۳۶ مورد قابل ارزیابی، یعنی ۷۹٫۷٪، تأیید شد. [۱]
فایده از کدام جزء آمد؟
رویدادهای نارسایی قلبی در گروه ناحیه شاخه چپ ۸ نفر از ۲۴۲ نفر، معادل ۳٫۴٪، و در گروه بطن راست ۲۶ نفر از ۲۴۰ نفر، معادل ۱۱٫۳٪ بود؛ تفاوت مطلق ۷٫۹ واحد درصد. این الگو نشان می‌دهد کاهش پیامد مرکب عمدتاً با رویدادهای نارسایی قلبی توضیح داده می‌شود. اگر درصد تعدیل‌شده پیامد مرکب را مبنا بگیریم، تفاوت مطلق تقریباً معادل یک رویداد کمتر به ازای هر ۱۰ بیمار طی ۲۴ ماه است؛ این برآورد توصیفی است، نه تضمین منفعت فردی. [۱]
برای مرگ به هر علت، ارتقا به گام‌گذاری دو‌بطنی، عوارض مرتبط با دستگاه و کاردیومیوپاتی ناشی از گام‌گذاری تفاوت آماری معناداری دیده نشد. بنابراین عنوان «کاهش مرگ» نادرست خواهد بود. از سوی دیگر، نبود معنی‌داری در اجزای منفرد نیز برابری دو روش را ثابت نمی‌کند، چون کارآزمایی برای کشف تفاوت در هر جزء به‌تنهایی توان کافی نداشت. [۱] [۲]
چرا محل تحریک می‌تواند مهم باشد؟
گام‌گذاری بطن راست مسیر طبیعی فعال‌شدن دو بطن را دور می‌زند و در برخی بیماران انقباض ناهماهنگ ایجاد می‌کند؛ بار گام‌گذاری بالا می‌تواند در طول زمان با افت عملکرد بطن چپ و نارسایی قلبی همراه شود. گام‌گذاری دستگاه هدایت، از جمله ناحیه شاخه چپ، تلاش می‌کند انتشار الکتریکی را به مسیر طبیعی نزدیک‌تر کند. کارآزمایی تازه این منطق فیزیولوژیک را با پیامدهای بالینی تصادفی‌شده پیوند می‌دهد، نه فقط با عرض QRS یا عدد اکو. [۱] [۳]
راهنمای ۲۰۲۳ HRS/APHRS/LAHRS پیش از این، برای بیمارانی با کسر جهشی طبیعی و انتظار بار قابل‌توجه گام‌گذاری، استفاده از گام‌گذاری فیزیولوژیک قلب را گزینه‌ای قابل‌بررسی می‌دانست؛ اما صریحاً می‌گفت شواهد گام‌گذاری دستگاه هدایت عمدتاً مشاهده‌ای و پیگیری بلندمدت لید محدود است. LEAP-Block بخشی از این خلأ را با مقایسه تصادفی پر می‌کند، ولی راهنما را برای همه سناریوها یا همه فناوری‌های لید بازنویسی نمی‌کند. [۳]
محدودیت‌ها و دامنه تعمیم
پیگیری فقط ۲۴ ماه بود و برای دستگاهی که سال‌ها در بدن می‌ماند، دوام لید، آستانه تحریک، استخراج احتمالی و عوارض بسیار دیررس اهمیت دارند. همه مراکز در چین بودند و روش ناحیه شاخه چپ با یک لید بدون استایلت انجام شد؛ نتیجه الزاماً به لیدهای استایلت‌دار، مراکز کم‌تجربه‌تر یا نظام‌های درمانی دیگر تعمیم نمی‌یابد. تعداد کمی بیمار پس از تصادفی‌سازی از تحلیل اصلی کنار رفتند و این می‌تواند اندکی سوگیری انتخاب ایجاد کند. [۲]
جمعیت مطالعه نیز محدود بود: ریتم سینوسی، کسر جهشی دست‌کم ۵۰٪ و انتظار بار گام‌گذاری بیش از ۴۰٪. افراد با فیبریلاسیون دهلیزی پایدار، ضربان‌ساز قبلی، نیاز به دفیبریلاتور یا جراحی قلب برنامه‌ریزی‌شده کنار گذاشته شدند. پس نمی‌توان نتیجه را مستقیم به بیماران با نارسایی سیستولیک، نیاز کم به گام‌گذاری، کودکان یا کسانی که آناتومی سپتوم دشوار دارند تعمیم داد. [۱] [۲]
سطح شواهد و پیام کاربردی
سطح شواهد برای پیامد مرکب در همین جمعیت نسبتاً بالا است: تخصیص تصادفی، چند مرکز، ارزیابی کور پیامد و اثر بزرگ با فاصله اطمینان مشخص. بااین‌حال، تکیه بر پیامد مرکب، نبود توان برای اجزای منفرد، پیگیری متوسط و دسترسی‌نداشتن این بررسی به متن کامل مقاله، احتیاط را ضروری می‌کند. ثبت کارآزمایی NCT04730921 بود و تأمین مالی از انجمن قلب و عروق چین و صندوق نوآوری علوم پزشکی آکادمی علوم پزشکی چین گزارش شد. [۱] [۲]
پیام کاربردی این نیست که هر بیمار باید روش کاشت خود را عوض کند. برای فردی که تازه به ضربان‌ساز نیاز دارد، انتخاب میان گام‌گذاری بطن راست، ناحیه شاخه چپ و گزینه‌های دیگر باید با الکتروفیزیولوژیست و با توجه به علت بلوک، بار مورد انتظار گام‌گذاری، آناتومی، تجربه اپراتور، نوع لید و امکان پیگیری انجام شود. این مطالعه دلیل خوبی برای گفت‌وگوی آگاهانه فراهم می‌کند، نه نسخه شخصی از راه دور.
منابع اصلی
چکیده رسمی مقاله اصلی و خلاصه پژوهشی JAMA، شامل طراحی، معیارهای ورود، اعداد پیامد و محدودیت‌ها، بررسی شد؛ متن کامل مقاله اصلی و PDF در دسترس این بررسی نبود و این مطلب مرور متن کامل نامیده نمی‌شود. متن کامل راهنمای ۲۰۲۳ HRS/APHRS/LAHRS نیز برای زمینه بالینی بررسی شد. در زمان بررسی، اصلاحیه، پس‌گرفتن یا ابراز نگرانی برای عنوان یا DOI مقاله دیده نشد. تصویر همراه، شکل مقاله یا تصویر دستگاه نیست.
- Li X، Wang H، Zhang W و همکاران · کارآزمایی تصادفی LEAP-Block: گام‌گذاری ناحیه شاخه چپ در برابر بطن راست · JAMA · ۲۸ اکتبر ۲۰۲۶ · DOI: 10.1001/jama.2026.18146
- JAMA · خلاصه پژوهشی LEAP-Block، طراحی، نتایج و محدودیت‌ها · ۲۸ اکتبر ۲۰۲۶ · DOI: 10.1001/jama.2026.19090
- Chung MK و همکاران · راهنمای ۲۰۲۳ HRS/APHRS/LAHRS درباره گام‌گذاری فیزیولوژیک قلب · Heart Rhythm · DOI: 10.1016/j.hrthm.2023.03.1538
این مطلب برای آگاهی عمومی است و جایگزین تشخیص یا درمان فردی نیست.